Böylesi bir hastalığı olmayan, kalp ve damar yönünden sağlıklı görünenlerde, -birincil koruma için- statin kullanılmasının yeri var mı? Faydalı olabilir mi?
***
Teorik olarak statin, kan yağlarında düzelmeyle kalp ve damar hastalarında fayda sağlıyorsa, hasta olmayıp kan yağı sorunu olanlarda da faydalı olması beklenir. Üstelik henüz damarın fazlaca sertleşmediği bir süreçte önleyip koruduğu için daha da iyi olabilir.
Ayrıca, klinik çalışmalar, sağlıklı görünenlerde hastalarınkine benzer oranda iyileşme olduğunu düşündürmektedir. Bu kişilerde kalp ve damar hastalığı sıklığının azaldığını, ölüm oranının düştüğünü gösteren güçlü kanıtlar vardır.
Bütün bunlara rağmen, sağlıklı görünenlerde kolesterol ilacı kullanımının coşkuyla teşvik edildiği söylenemez.
Hastalar yüksek, sağlıklı görünenler düşük olay ve ölüm riski taşıdıklarından, benzer iyilik oranlarının faydası, sağlıklı kabul edilenlerde sayıca daha az gözlenecektir. Söz gelimi, statinle sağlanacak %25 iyilik, 10 yıllık kalp ve damar hastalığı riski %20 olan yüz hastada 5, riski %4 olan yüz kişide yalnızca bir kişiye karşılık gelecektir.
Sonuç olarak, sağlıklı görünen, daha doğrusu bilinen kalp ve damar hastalığı olmayan ama kan yağları sorunu olan birinde de statinler faydalı olabilir ama bu fayda hastalardaki kadar çarpıcı değildir.
***
- ESC/EAS (European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society), riski %10’dan fazla olanlara statin önerir.
- ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association), riski %7,5’tan fazla olanlara doğrudan statin önerirken; riski %5-7,5 arasındaki -40-75 yaş arası olup şeker hastalığı ve kalp ve damar hastalığı olmayan- kişilerden LDL denen kötü kolesterolü 70-189 arasındakilerde, duruma göre statin kullanma kararı verebileceğini söyler.
- NICE (National Institute for Health and Care Excellence) riski %20 ve üstündekilere ve %10-19 olup ayrıca başka risk faktörleri olanlarda 20 mg atorvastatin başlanmasını; %10-19 arası başka majör risk faktörü olmayanlarda statin kararının, –sınırlı fayda sağlayacağı bildirilerek- hastayla birlikte kararlaştırılmasını tavsiye eder.
***
Eskiden statinle tedavi kararlarında kandaki LDL kolesterol seviyesi çok önemsenirdi. Şimdilerde ise tedavi kararında, kan yağlarının ve kan yağlarında statin tedavisi yönünden en fazla önemsenen LDL dediğimiz kötü kolesterolün eskisi kadar belirleyici olmadığını gördük. Ama LDL kolesterolün 190 mg/dl’nin üstünün çok hoş karşılanmadığı, kalp ve damar hastalarında tercihen 70 mg/dl’nin altına çekilmesinin ve hiç olmazsa 100 mg/dL’nin altında tutulmasının hedeflendiği söylenebilir.
ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association), kanda kötü kolesterol LDL’nin 190 mg/dL’yi geçtiği hastalarda statin tedavisi yapılmasını tavsiye eder.
Bir başka önemli not, bazı kılavuzların LDL’ye bakılarak statin tedavisi kararı verildiğinde, 1-12 hafta arayla en az iki ölçüm yapılmasını tavsiye etmeleridir.
Buna karşılık, artık tek başına tedavi kararı verdirmediğinden, -zaman zaman gözlemlediğimiz üzere- her doktor başvurusunda kan yağlarına (ve LDL kolesterole) baktırmanın gereği yoktur. Takibin önemsendiği hallerde, yeni bir tedavi ayarlaması yapıldığında, kontrol için en az 6 hafta geçmelidir. Takip içinse 6-12 aydan daha sık bakmak anlamsızdır.
***
Çalışmalar bilinen kalp ve damar hastalığı olmayanlarda, statin tedavisi dışındaki kolesterol düşürücülerin faydalı olmadığını; hatta –ölümlerde artış şeklinde- zararlı olabildiğini göstermiştir. Bu yüzden statini tolere edemeyen kişilere bir başka kolesterol düşürücü verilmez, “antiplatelet” denen aspirin ve benzeri ilaçlarla yetinilebilir. Keza, statin kolesterol düşürmeye yetmiyorsa, bir başka kolesterol ilacı eklenmez.
Kalp ve damar veya eşdeğer hastalığı olmayıp sağlıklı görünenlerden LDL kolesterolü 190 mg/dL’den yükseklere ve müteakip 10 yılda kalp ve damar hastalığına yakalanma riski %10’dan fazla olanlara orta dozdan statin faydalıdır.
Ancak önümüzdeki 10 yılda kalp ve damar hastalığı geçirme riski %20’nin üstünde olanlarda FDA (Food and Drug Administration)’dan yeni onay almış ama henüz Türkiye’de piyasaya sürülmemiş olan proprotein konvertaz subtilisin/keksin tip 9 (PCSK9) inhibitörünün (her 2 haftada bir 75-150 mg Alirocumab veya 140-420 mg Evolocumab ciltaltı enjeksiyonu) kullanılabileceği söylenmektedir. (PCSK9 baskılayıcılar, -statinlerle rekabet edecek şekilde- LDL kolesterolü %38-72, trigliseriti %2-23 düşürür, HDL kolesterolü %4-9 artırırlar. Ama henüz yeterince sınanmış değiller).
Bazı yayınlarda sağlıklı görünen kadınlarda statin kullanılmasının, erkeklerdeki kadar yüz güldürücü olmadığı bildirilmiştir.
Kalp ve damar hastalıklarını önlemede, yaşam tarzı değişikliğinin ilaçtan önce geldiğini ve ilaç kullanılsa bile öneminin azalmadığını; sorunu kolesterol düşürme yerine bir bütün olarak risk faktörleriyle savaş olarak görme gereğini yeniden vurgulamak isterim.